枪声背后的信任危机：“病不起”的美国人

随着联合健康CEO枪杀的案件进入审理，嫌疑犯路易吉持续受到美国民众的大量支持和声援。与此同时，美国医保面临的争议则与日俱增。

5月12日，特朗普行政令要求药企对标国际价格，至少降价近60%；5月13日，联合健康保险的母公司联合健康集团CEO Andrew Witty宣布因个人原因辞职，且公司暂停指引，导致股价一日内再度下跌18%；5月15日，美国司法部认为联合健康涉嫌欺诈行为，公司股价创下五年来的新低，这将美国医疗体系的矛盾再次推至风口浪尖

患者沦为医院、药企、保险公司“踢皮球”的提款机，枪口背后是公众对医保系统日益高涨的不满情绪：到底是什么原因，让美国人一年看不上两次医生，却花了全世界最多的钱？高昂的医疗费用、复杂的理赔流程以及保险公司拒赔争议...美国医疗体系为何陷入“三不管”的困局，轰轰烈烈的奥巴马医改又失败在哪里？

本篇文章我们就来一起深入剖析美国医疗保险系统这个高度金融化、行政化、利润驱动的庞然大物，我们将梳理美国医疗体系的历史脉络、医疗资金流向，并深入探讨其背后复杂的结构关系与矛盾。

01 美国医疗系统史
Chapter 1.1 枪声背后：与雇主绑定的保险机制

如今频频遭人诟病的美国医疗系统，其弊病渊源可追溯至二战期间的诞生与变化。1940年代中期，二战期间的工资和物价管制促使企业通过提供健康福利吸引工人，从而催生了雇主提供的医疗保险制度（Employer-Based Insurance）。

在20世纪，美国这样与雇主绑定的保险制度是比较少见的。在加拿大等其它国家，雇主虽然会提供一部分医疗保障，但主体仍是政府提供的医疗服务；而美国却开创了将保险与就业情况直接挂钩的先河。

最初，美国企业只会为高级员工提供这类福利，但很快，工会的普及让享受医疗保险成为了所有员工共享的普适政策：二战前，美国只有10%的员工拥有健康福利，而1955年该比例已接近70%。

雇主愿意为这些多出来的工人承担称担保费的主要原因是联邦税法的修订：1943年，美国财政部（IRS）裁定，雇主为员工支付的健康保险不计入员工收入，因此免缴所得税；相反，若以现金形式发放给员工，则必须要缴税。这一决定使得医疗保险成为企业吸引人才的一种“税收优惠”形式，推动了雇主提供健康保险的普及。

1943年的裁定只是一个行政决定，并未被正式写入法律。1954年，美国国会通过《国内税收法》（IRC），正式规定雇主提供的健康保险不计入员工应税收入，这使得这一政策具有长期稳定性。在过去，由于战争时期的政策，加上当时人们的医疗花销并不大，雇主提供保险有相当的合理性；但今天，它的弊端已经大大超过了优势。

范德堡大学教授：

由公司提供的医保可以免税这个政策扭曲了保险的本意，它影响了公司如何发薪的激励机制和大家整体购买保险的水平。因此，不只是雇主需要承担风险、负担保费，政府以免税形式提供的“补贴”才是危害的根源。

这种政府补贴的有害性，在印第安纳大学医学院的儿科教授Aaron E. Carroll的一篇分析中有提到：依赖于政府的保险系统限制了个人的职业选择和流动性，让许多人不敢提前退休。

从经济学角度，由于雇主提供了保险，往往就会降低工资。因此，不仅员工拿到的收入减少了，而且由于雇主支付的保险费用免税，税收补贴会进一步增加政府的财务负担。近年的数据显示，有1.55亿美国人依赖于雇主提供的医保，而这让联邦政府亏了3000亿美元的税收收入。

在雇主提供的保险之外，低收入人群和老年人的医保由美国的联邦医疗Medicare和Medicaid补助：1965年，美国总统Lyndon B Johnson签署通过了这一法案，为65岁以上的人群和残疾人提供Medicare，低收入人群提供Medicaid。

对于符合要求的低收入人群来说，Medicaid是完全免费的，联邦政府向州政府层面提供补助，从而覆盖低收入人群的保险。这些人大部分是儿童，也有无法负担医保的成年人。

在执行层面上来说，除了低收入家庭的儿童、怀孕女性、低收入的老人及残障人士这四种人群是必须覆盖的以外，其他的情况下都是由州政府来决定谁能获得这个补助。比如，收入相同的两名成年人在加州属于低收入人群，可以获得Medicaid，而在德州却不行。

此外，在疫情期间，联邦政府要求各州即使居民不再符合资格，也必须继续提供Medicaid医疗保障。但随着公共卫生紧急状态结束，这项政策在去年被取消，Medicaid也恢复了原有的资格审核。自那以来，超过2500万人失去了医保，这一过程被称为“Medicaid缩减”（the unwinding of Medicaid）。

和Medicaid不同，Medicare是为65岁及以上老人以及某些残障人士提供医疗保障的联邦医疗保险计划。虽然也有政府资助，但病人需要自己支付更多的医疗费用。

Medicare主要分为四个部分：

1.Part A（医院保险）：涵盖住院、护理院和临终关怀费用。对于多数美国人来说，这部分免费，因为他们在工作期间已经缴纳过Medicare税。

2.Part B（医疗保险）：涵盖医生看诊、门诊服务和医疗设备，但病人需要支付月费（通常大约为每月170美元左右）。

3.Part C（Medicare Advantage）：它是私人保险公司（比如联合健康、Humana、安泰Aetna）提供的替代性Medicare计划。政府把钱付给这些公司，让它们来管理Medicare服务，而保险公司则通过调整病人数据、限制报销范围来赚钱。

4.Part D（处方药保险）：帮助支付药品费用，同样由私人保险公司管理。

这就意味着，美国的Medicare系统分成两类：政府管理的（Original Medicare，主要是A和B），和私人保险公司管理的（Medicare Advantage，主要是C和D）。近一半的Medicare受保人选择了Medicare Advantage，而联合健康正是其中最大的玩家之一。

Chapter 1.2 巨头崛起：私人保险公司

联邦医疗补助设立之后的这段时期，也是保险巨头体量开始大幅增长的时期。70年代，联合健康成立，一跃成为了当下美国最大的保险公司。另一家巨头安泰人寿（Aetna），也在90年代成为了美国最广为人知的保险公司之一。

理论上来说，保险公司的职责是作为第三方协调病人和医院之间的沟通，并支付保险覆盖的医疗费用。而病人支付的大头则是每个月的保费。美国这种以保险公司为核心的医疗系统往往被称为“预付（prepaid）系统”，病人是不直接支付每次看病的费用。

这种预付系统直接导致的后果是：医疗成本水涨船高，而病人并没有控制权。

Larry Van Horn

范德堡大学教授：

现在的医疗体系已经变为了预付制度，而其中很多医疗服务我们其实并不需要。由于付费决策中缺乏个人参与，医疗价格已经完全失控了，会出现大量严重的乱收费现象。

约翰·霍普金斯大学教授及外科医生：

著有《代价高昂的健康》（The Price We Pay）

如果没有明码标价，而是通过雇主或保险等中介机构事后向人们收取费用，我们就会看到大量严重的收费乱象。

换句话说，美国拥有全世界最先进的医生、设备和药物和治疗手段，但同时，也拥有全世界最落后的付费系统和官僚体系。那么，花在医疗上的钱，都去了哪儿呢？

刘诚

Eureka Therapeutics创始人、CEO：

一方面，美国在医疗科技和治疗水平方面毋庸置疑处于世界前沿，可问题的核心在于：美国医疗支出已占到了GDP的18%、人均医疗开支每年超过一万美元；而就整体人口健康而言，美国的平均寿命仅处于中等水平。这就引发了一个疑问：为什么在投入如此高昂成本的情况下，普通民众的健康水平和预期寿命却没有得到相应提升？

02 医疗资金流向：钱究竟去了哪里？
根据OECD的一份报告，2022年，美国人均花在医疗上的钱超过一万二千美元，在几大发达国家里是最高的，并且几乎是第二名的两倍。

然而，OECD数据也显示，在人均就诊次数里面，美国甚至都排不上号。换句话说，美国每人每年去见医生的次数少于1.5次，加起来却花了全世界最多的钱。而更复杂的是，在美国，同一个手术或者疗程，在同一家医院，需要的钱都不一样。

Medicare和Medicaid病人是最好理解的，因为他们由政府提供医保。一般来说，享受联邦补助的病人需要花的钱是最少的——因为政府补贴覆盖的人群最多（达到了总人口的将近40%），所以政府也有更大的话语权和医院谈判，并敲定较为低廉的价格。毕竟如果这家医院不同意的话，就会失去所有使用联邦补贴的病人。

但对于有保险的病人就不一样了：市面上的保险公司众多，每个保险公司底下又有几十甚至几百种不同的计划，每一个都要单独和医院协调医疗服务的价格，所以每一个的保费都不同，涵盖的范围与支付的比例都不一样。

而对于没有保险的病人，医院就更会收更多的钱，因为没有保险的病人几乎没有话语权，想要看病，就只能支付账单。

要理清账单的去向，我们需要逐一分析医疗系统中的各大玩家。

Chapter 2.1 头号玩家：日入巨款的非盈利医院

在美国，其实70%的医院是非营利性质的，比如斯坦福大学医院、Mayo Clinic，以及美国最大的天主教医院集团CommonSpirit Health。

张璐

Fusion Fund创始人、管理合伙人：

以CommonSpirit Health为例，这是一家拥有数百家医院和上万个医疗服务点的大型医疗系统。其资金支持并非依赖政府拨款，而主要来源于社会捐赠。CommonSpirit Health背后有天主教背景，是目前美国规模最大的信仰背景医疗体系之一，可以说教会在其中投入了大量资金。

然而，正因为该机构不以盈利为目的，其在优化系统运行效率方面的动力相对较弱。作为一家非营利机构，其年度目标并不是实现盈利，而是实现收支平衡。换句话说，它并不追求年末盈余，而是希望将捐赠资金和运营收入有效地用于全年支出。这些资金可能用于采购新技术产品，也可能用于提升社区医疗服务能力。可以看出，它的运营理念与以盈利为导向的医疗体系存在显著差异。

但是，公众对非营利医院的批评依旧层出不穷。所谓“非营利”，在法律上的定义其实就是免于缴纳联邦和地方税务的机构。直到1969年之前，政府是明文规定非营利医院为所有病人提供服务的，即使是那些付不起医药费的人，这种治病原则被称为“慈善护理标准”（charitable care standard）。

但是，1969年的税法改革将“慈善护理标准”改成了“社区利益标准”。变动后，许多之前不符合要求的支出都可以被归类为“社区利益”，而“慈善医疗”则变成了可选项，由医院自行决定如何履行这项义务。

2010年奥巴马签署了《平价医疗法案（Affordable Care Act）》，也就是奥巴马医改。在这一条新规定下，医院甚至可以将接受Medicaid患者视为“社区利益”，并将Medicaid的支付金额与医院自己计算的成本之间的差额计入“社区贡献”。

由于计入社区贡献的金额可以抵税，这一举措相当于大幅削减了非营利医院要交的税。这样一来，有的非营利医院反而挣的比营利性医院更多。研究显示，在美国2016年盈利最多的10家医院当中，有7家都是非营利医院。

Politico的一项分析指出，奥巴马医改让数百万新的付费患者进入了医疗体系。《美国新闻与世界报道》（U.S. News &World Report）评选的七大非营利医院的收入在这段时间增长了15%，而慈善医疗（社区利益中最直接的部分）反而减少了35%。

而医院的这些高额收入则与保险公司的“天价账单”密切相关。

Chapter 2.2 保险公司：天价账单幕后黑手与医疗服务编码

保险公司在医疗系统中承担的角色叫做付款人。前文提到，美国是一个“预先付款”的医疗系统，所以真正医疗过程中产生的费用是由第三方承担的。对于大部分人来说，便是保险公司承担。

一名持有商业保险的病人来到医院看病的流程是这样的：病人腰疼后美国的急诊室看病，医生确诊为阑尾炎，并进行相应的治疗。治疗结束之后病人不需要立刻付钱，因为医生会向病人的保险公司收取费用，而保险公司付完它们可以覆盖的部分之后，再由病人支付剩的钱。

不同的保险公司提供的保险产品不同，保险公司愿意覆盖的金额以及病人自己要付钱的金额（copay）也不一样。一般保险越好，个人需要出的钱也就越少。

而保险公司处理一次索赔，要首先判断别人的主治医生是否在别人选择的“保险政策的网络（network）”里面，也就是医生是否和保险公司签合同。而即使在医院被覆盖在保险范围内的情况下，由于有的医生隶属于医师协会，而不是医院正式雇员，而是在法律上属于合同工，就导致保险无法报销这个特定医生的费用，导致“惊喜账单”的出现。

更复杂的问题则是：保险公司并不在场，怎么知道别人接受的治疗是否被包含在包容买的保险里呢？为解决这个需求，医院里专门产生了一种工作：医疗服务编码（Medical Coding）。